Орехов е споменат за първи път в документ от 1926 г., във връзка с преминаването на унгарските войски през българските земи. Древното селище се намира на един от хълмовете над Оряхово, най-високата точка (226 м) на българския бряг на река Дунав. Районът, тези, обитаван от траки, пази следи от римския град Vateria и крепостта Вариана на пътя Белград-Константинопол.
Днес за разцвета на римската култура свидетелстват останките от античните крепости Вариана до с. Лесковец и Валериана до с. Долни Вадин. Руините разказват за времето, когато оттук е минавал
старият римски път за Константинопол В Средновековието, през IX-X век, възникнал български град с крепост, която била важен крайграничен пост и спирала напора на авари, франки и маджари.
За първи път името на града се споменава през 1226 г., когато маджарската войска преминала през българското селище Орехов. Многократно то е било разрушавано и възстановявано. През 1388 г. е превзето от турците, а през 1396 г. пострадало при боевете между турците и кръстоносците на унгарския крал Сигизмунд Люксембургски при похода на християнската войска към Никопол. През 1444 г. полско-унгарският крал Владислав Ягело (Варненчик) го освобождава за кратко време. По-късно, при избухването на Първото Търновско въстание (1598), тук водили сражение частите на влашкия войвода Михай Витязул.
През Средновековието градът бил наричан още Врхов, Орезов, Ореев, а в унгарски източник е записан като Орешик. От началото на XVIII век до 1888 г. официално се казва Рахово, после Орехово и накрая сегашното Оряхово. Със засилване на корабоплаването по Дунав в края на XVIII и XIX век, Оряхово се позамогнал. През Възраждането се утвърдил като административен и икономически център на кааза (околия), основен пункт за снабдяване на империята със стоки. Функционирало пристанище, на което спирали австрийски, френски, руски и английски кораби. В книга от 1726 г., отпечатана в Брюксел, Оряхово е отбелязан като един от най-важните крайдунавски градове Въпреки големия брой турци, тук се поддържал буден народностният дух. Българското население се включило активно в борбата за църковна и национална независимост. Борбите за народна просвета на местното родолюбиво население намират израз в създаването на светско училище (1857 г.) и читалище (1871 г.). През 1837 г. се открива църквата „Св. Георги“, която днес е паметник на културата от национално значение. През 1857 г. било открито класно училище, а по-късно девическо училище и читалище. Местният революционен комитет, създаден през 1872 г., обслужвал тайния канал Оряхово-Бекет за пренасяне на оръжие и прехвърляне на революционни дейци. На два пъти Левски посетил града.
През зимата на 1876 г. Оряхово дал подслон на апостолите Панайот Волов и Георги Бенковски на път за Панагюрския революционен окръг. В града пребивавали и Стоян Заимов, Иваница Данчев, Никола Обретенов, Никола Славков. В българското опълчение през Освободителната руско-турска война участвали и оряховци.
Градът е освободен от турско робство на 21 ноември 1877 г.
след тридневни боеве на румънски войски с османските части. В памет на загиналите румънски воини е изграден паметник, чиято статуя е дело на италианския скулптор Арналдо Дзоки, автор на Паметника цар Освободител в София и на Статуята на свободата в Русе.
След Освобождението Оряхово има свой специфичен колорит – оживена търговия по Дунава, богат културно-просветен живот и първи постижения в областта на промишлеността. Става губернски център за три месеца. След това в продължение на 10 години, през периодите 1878-1882 г. и 1884-1889 г., е окръжен център. В началото на ХХ век част от облика на града представлява комплекс от сгради, в чийто архитектурен стил присъства западно влияние. Много от тях са запазени и до днес. По-важни събития от този период са строителството на жп линия Червен бряг – Оряхово (1926 г.); откриването на новата църква „Успение Богородично“ (1930 г.) и завършването на сградата на читалището по проект на видните архитекти Иван Васильов и Димитър Цолов (1936 г.).
